Современная урология

(опубликовано в журнале Consilium Medicum)

Коган М.И., Ибишев Х.С., Набока Ю.Л.

Введение: Хронический бактериальный простатит (ХБП) характеризуется длительным, рецидивирующим течением и прогрессирующим ухудшением состояния пациентов (6).
Проблемы изучения этиологии, патогенеза, а также разработки эффективных методов диагностики и лечения данного заболевания являются актуальными направлениями в современной урологии (1,2).
Это обусловлено большой распространенностью заболевания, особенно среди мужчин сексуально активного и репродуктивного возраста и отсутствием тенденции к снижению уровня заболеваемости. По мнению многих исследователей, патогенез заболевания связан с дисбалансом иммунологических, неврологических, эндокринных звеньев, отвечающих за адекватное функционирование простаты (3,4).
Воспалительный процесс в простате развивается в большинстве случаев в результате ее инфицирования патогенной и/или условно-патогенной микрофлорой, проникающей в железу различными путями при наличии предрасполагающих факторов, важнейшими из которых являются нарушение гемодинамики и микроциркуляции, возникающие вследствие дизрегуляции окислительно-антиокислительной системы, расстройств фагоцитоза и гиперактивации каскада провоспалительных цитокинов. Пусковым механизмом данного процесса нередко является микробный фактор, следовательно, ХБП можно рассматривать как инфекционно-воспалительное заболевание. Диагностика ХБП основывается, главным образом, на результатах бактериологического исследования (1). По данным литературы в этиологической структуре общепризнанными возбудителями ХБП являются грамотрицательные бактерии, преимущественно представители семейства Enterobacteriaceae: E.coli, Citrobacter sp., Proteus sp. (6,7,8,9,11). Вопрос о роли грамположительных бактерий, а также неклостридиальных анаэробов (НА) дискутируется на протяжении нескольких десятилетий и до сих пор остается открытым. Убедительных данных за превалирование тех или иных микроорганизмов в этиологической структуре ХБП, в России нет. Данная проблема связана с отсутствием единого унифицированного метода культурального исследования секрета предстательной железы(СПЖ). Полученные результаты бактериологического исследования СПЖ порой трудно сопоставимы с клинической картиной заболевания. Стремительно нарастающая резистентность микроорганизмов к антибактериальным препаратам, низкая эффективность антибактериальной терапии ХБП диктует необходимость дальнейшего совершенствования методов микробиологической диагностики этого заболевания, а также изучении роли некоторых микроорганизмов в генезе ХБП (12, 15, 16).

Материалы и методы: Обследованы 105 пациентов в возрасте 20 - 45 лет с диагнозом ХБП. Забор СПЖ проводили до назначения антибактериальной терапии в стерильные пробирки с транспортной средой и доставляли в лабораторию в течение 1 часа. Перед посевом проводили десятикратные (10-1 до 10-10) разведения секрета в тиогликолевом буфере. Для определения количества и вида бактерий из каждого разведения производили высевы (по 0,1 мл) на питательные среды: Эндо, ХайХром селективный агар для грибов Candida, ХайХром селективный агар для энтерококков, ЖСА, кровяной агар, приготовленный на основе агара Мюллер-Хинтон с добавлением бараньих эритроцитов. Для НА бактерий использовали: среда Мюллер-Хинтон с добавлением бараньих эритроцитов, Блаурокка, агар и бульон Шедлера, КАБ. Посевы инкубировали в аэробных и анаэробных (10% СО2, 10% Н2, 80% N2) условиях культивирования в течении 2- 4 суток. Идентификацию выделенных микроорганизмов осуществляли по морфологическим, тинкториальным, культуральным и биохимическим признакам с помощью энтеро -, неферм -, стафило -, анаэро - тестов («Lachema» Чехия).
Чувствительность выделенных микроорганизмов определяли к 40 антибиотикам различных групп в аэробных и анаэробных условиях культивирования (5).

Результаты: В 95% случаев из СПЖ выделена бактериальная микст-инфекция, обусловленная как факультативно-анаэробными (ФА), так и НА бактериями. Средний показатель обсемененности СПЖ составил 105КОЕ/мл.
Для подтверждения того, что выделенные культуры получены из предстательной железы, использовали один из следующих бактериологических критериев:

1. образец секрета простаты содержит бактериальные патогены одного штамма в титре 103КОЕ/мл и более при условии стерильной второй порции мочи;
2. образец секрета простаты содержит количество бактерий, десятикратно превышающее количество бактерий (КОЕ/мл) второй порции мочи;
3. образец секрета простаты содержит более 103КОЕ/мл характерных бактериальных патогенов, отличных от бактерий во второй порции мочи.

В этиологической структуре ХБП доминировали (рис.1) НА бактерии, которые обнаруживали у 100% больных, коагулазоотрицательные стафилококки (КОС) выделяли из СПЖ у 88 % пациентов, коринеформные бактерии регистрировали в 65% случаев. Реже из СПЖ выделяли E.faecalis, представителей семейства Enterobacteriaceae, Streptococcus sp., S.aureus, дрожжеподобные грибы рода Candida, Bacillus sp. и неферментирующие грамотрицательные палочки (Рис 1).

Рис.1. Микробный спектр СПЖ

Патерн НА, выделенных из СПЖ, был представлен: Peptostreptococcus sp. (71%), Pertococcus sp. (60%), Propionibacterium sp. (53%), Veillonella sp. (23%), Bacteroides sp., Fusobacterium sp. (по 9 %), Mobiluncus sp. ( 5%).
Только неклостридиальная анаэробная инфекция, без участия ФА бактерий, у данного контингента больных наблюдается редко. Чаще регистрируется аэробно-анаэробная микст-инфекция с доминированием различных видов НА с КОС.
В группе КОС превалировали S.haemolyticus (40%), S.warneri (30%), S.epidermidis (25%), реже из СПЖ выделяли S.gallinarum, S.xylosus, S.caprae (по 15%) и в единичных случаях обнаруживали S.equorum (5%).
В единичных случаях (1 %), выделялся S.aureus.
В этиологической структуре ХБП доля представителей семейства Enterobacteriaceae, которые по данным отечественных и зарубежных исследователей признаны ведущим этиологическим фактором бактериального простатита, была незначительной (10%). Из СПЖ выделяли E.coli, Klebsiella oxytoca, Citrobacter freundii, Enterobacter aerogenes, Proteus vulgaris и Morganella morganii.
В 7 % случаев в СПЖ обнаруживали грибы рода Candida (С. albicans, C. tropicalis , C. krusei) , в единичных случаях Bacillus sp. и P.aeruginosa.
Неферментирующие грамотрицательные бактерии, выделенные из СПЖ, были представлены: P. aeruginosa., Р. рutida, Р. alcaligene, общими свойствами для которых являются: природная устойчивость к антибактериальным препаратам, высокая резистентность к дезинфектантам. Данная группа бактерий регистрировалась в основном у пациентов с нарушениями иммунологического статуса.
В подавляющем большинстве случаев (95%) из СПЖ выделяли различные варианты бактериальных ассоциаций с преобладанием 3- и 4-компонентных (52%). Основными ассоциантами являлись НА бактерии и КОС.
Наличие ассоциаций микроорганизмов в секрете предстательной железе, затрудняет лечение пациентов с ХБП. Данное обстоятельство обусловлено суммарным действием различных факторов патогенности и персистенции аэробных и анаэробных бактерий за счет бактериального синергизма, что может приводить к потенцированию их вирулентных свойств и способствовать длительному существованию очага инфекции в ткани простаты.
У всех выделенных из мочи бактериальных патогенов определяли антибиотикочувствительность к соответствующим препаратам в аэробных и анаэробных условиях культивирования и по результатам индивидуальных антибиотикограмм определяли выбор антибактериального препарата.
Данные по частоте встречаемости чувствительных к антибиотикам штаммов возбудителей ХБП представлены на Рис 2.

Рис.2. Чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам

Наиболее активными в отношении бактериальных патогенов, выделенных из СПЖ у пациентов с ХБП были карбапенемы, фторхинолоны, цефалоспорины, нитрофураны.
Поскольку антимикробная терапия при бактериальном простатите часто проводится эмпирически, выбранные препараты должны обладать широким спектром антибиотикочувствительности, включающим грамотрицательные, грамположительные ФА, а также НА бактерии. Основным условием антимикробной терапии является хорошее проникновение препарата в ткань предстательной железы.
Только фторхинолоны (ФХ) в достаточной мере способны аккумулировать в ткань предстательной железы простатическую жидкость по сравнению с карбапенемами, цефалоспаринами, и другими антибактериальными препаратами. Кроме того анализ проведенного исследования показал хорошую чувствительность аэробных и НА микроорганизмов к ФХ в 92 % случаев.
Согласно Рекомендациям Европейской урологической ассоциации по управлению инфекции мочевых путей и репродуктивных органов (2010), ФХ являются препаратами выбора при ХБП (14).
Нами были получены различные уровни антибиотикочувствительности, выделенных их СПЖ патогенов к ФХ (Рис 3).

Рис.3. Чувствительность микроорганизмов к фторхинолонам

Наибольшей активностью (84%) по отношению к грамотрицательной, грамположительной микрофлоре и НА обладал левофлоксацин.
Кроме того, фармакокинетика Левофлоксацина является наиболее благоприятной для лечения ХБП по сравнению с другими представителями ФХ. Препарат выводится преимущественно с мочой (более 70%), в которой создаются высокие концентрации, достаточные для подавления чувствительности к нему микрофлоры в течении долгого периода. Длительная циркуляция препарата в организме в терапевтических концентрациях позволяет применять его 1 раз в сутки. Концентрация Левофлоксацина в предстательной железе в 4 раза превышает его концентрацию в плазме крови (13).
Как правило, препарат хорошо переносится пациентами, из побочных эффектов наблюдаются нарушения со стороны ЖКТ: тошнота, рвота; фототоксичность, реакции гиперчувствмительности, тендинит (13).

Выводы: Доминирующая роль бактериальной микст-инфекции при ХБП со значительным удельным весом аэробно-анаэробных ассоциаций расширяет представления не только об этиологии, но и патогенезе заболевания, с учетом сложных межвидовых взаимоотношений ассоциантов.
Наличие микстинфекции в этиологической структуре ХБП, в значительной степени усложняет задачу лечения пациентов с ХБП.
ФХ благодаря своим благоприятным фармакокинетическим свойствам и хорошей аккумуляцией в ткань простаты, а также широкому спектру антибактериального действия являются препаратами выбора при лечении ХБП.
Левофлоксацин является наиболее эффективным препаратом среди ФХ, который может быть рекомендован для лечения ХБП.

Литература

1. Тиктинский О.Л. воспалительные заболевания мочеиспускательного канала, предстательной железы, семенных пузырьков и семенного бугорка: рук. по андрологии. Л., 1990; 54-97.
2. Nickel JC, Downey D, Hunter J, Clark J Prevalence of prostatitis-like symptoms in a population-based study using the National Institutes of Health chronic prostatitis symptom index. Urol 2001; 165: 842– 5.
3. Гаврышева Н.А., Антонова Т.В. Инфекционный процесс. Клинические и патофизиологические аспекты. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2006.
4. Малышева Е.А. Принципы выбора антибактериальной терапии мочевых инфекций. Фарматека. 2006; 15: 58– 61.
5. Методики клинических лабораторных исследований: пособие. Под ред. В.В.Меньшикова. М.: Лабора, 2009. Т.3.
6. Перепанова Т.С. Современные ведение пациентов с хроническим простатитом. Эффективная фармакотерапия в урологии. 2009: 2; 10-16.
7. Сегал А.С. Хронический абактериальный простатит (синдром хронической тазовой боли). Первый Всероссийский образовательный курс. Мужское здоровье. Лекции. 2007; 18-22.
8. Ткачук В.Н. Хронический простатит. М.: Медицина для всех, 2006.
9. Naber KG, Morrissey I, Ambler JE Urinary Tract infections and Fluroquinolones. Science Press Ltd, 2000.
10. Naber KG, Weidner W Chronic prostatitis an infections disease? J. Antimicrob Chemother 2000;46: 157-61.
11. Nickel JC Textbook of prostatitis. Oxford: Isis Medical Media ; Herndon, VA, USA : Distributed in the USA by Books International, 1999.
12. Pavone-Macaluse M. Chronic prostatitis syndrome: a common, but poorly understood condition. Part I. EAU-EBU update seines 2007; 5:16-25.
13. Яковлев В.П., Яковлев С.В. и др. Рациональная антимикробная фармакотерапия. М.: Литтерра, 2003.
14. Naber KG, Bishop MC et al. Guidelines on the management of urinary and male genital tracts infections . European Association of Urology 2010.
15. Naboka J, Kogan MI, Ibishev HS et al. Is there a role for "anaerobic microbial factor" in the aethiology of chronic bacterial prostatitis? European urology supplements 2010; 9(2): 370 : 139.
16. Коган М.И., Набока Ю.Л., Ибишев Х.С. и др. Этиологическая структура хронического бактериального простатита // IV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием. Рациональная фармакотерапия в урологии. Тезисы. М., 2010: 68-69.

рак простаты, рак мочевого пузыря, рак почки