Современная урология

ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПОСЛЕ ПЕРВИЧНОЙ РАДИКАЛЬНОЙ ЦИСТЭКТОМИИ И ЦИСТЭКТОМИИ СПАСЕНИЯ ПРИ ИНВАЗИВНОМ РАКЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И НАЛИЧИИ МЕТАСТАЗОВ В РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ.

Коган М.И., Васильев О.Н.

Введение: По данным различных авторов пятилетняя канцерспецифическая выживаемость после радикальной цистэктомии с метастазами в регионарные лимфатические узлы составляет 13,9 - 42%.

Материалы и методы: В настоящем исследовании проанализированы результаты лечения 154 пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря (РМП рТ2-4): 89 (57,8%) из них она выполнялась в качестве приоритетного метода оперативного лечения (первичная цистэктомия – ПЦ) и остальным 65 (42,2%) больным она выполнялась как цистэктомия спасения (ЦС). Всем пациентам выполнялась стандартная или расширенная лимфаденэктомия. У 63 (70,8%) больных группы ПЦ и у 44 (67,7%) больных группы ЦС поражение регионарных ЛУ не выявлялось (N0). Одиночные, пораженные опухолевым процессом ЛУ (N1) определялись у 14 (15,7%) больных группы ПЦ и у 9 (13,8%) больных группы ЦС. Следует отметить, что в группе ЦС была наибольшая доля больных, имеющих стадию поражения ЛУ N2: 18,5% против 13,5% в группе ПЦ. И в целом распределения больных из групп ПЦ и ЦС по степени вовлеченности регионарных ЛУ тоже достоверно различались по критерию Хи-квадрат (р<0,004).

Результаты: Проведен сравнительный анализ выживаемости больных в группах ПЦ и ЦС с разной характеристикой N течения опухолевого процесса. При отсутствии метастазов в регионарных ЛУ (N0) отмечались достоверные различия (p<0,05) в доле выживших больных через 1 год после РЦ (88,7% в группе ПЦ против 69,2% в группе ЦС) и через 2 года наблюдения больных после РЦ (77,6% в группе ПЦ против 55,9% в группе ЦС). На 5-летнем отрезке наблюдений выявлены достоверные различия между группами (U=571,5 Z=1,977 p=0,048) в показателях выживаемости. В последующие сроки различия между группами ПЦ и ЦС по доле выживших сокращаются, сравниваясь к 7 годам (по 25,0% выживших больных в каждой группе). Выживаемость больных РМП при N1 в группах сравнения практически не различалась (U=53,5 Z=0,171 p=0,865); наибольшее расхождение в доле выживших, отмечавшееся на 2-м году наблюдений (53,8% в группе ПЦ и 37,5% в группе ЦС) статистически не подтверждалось (р>0,05). Однако заметно, что по сравнению с больными РМП с N0, например, 5-летняя выживаемость в обеих группах сократилась в 3-3,5 раза; кроме того выявлены достоверные различия по 5-летней канцерспецифической выживаемости между группами ПЦ и ЦС (U=9,50 Z=2,141 p=0,032). Доля больных с вовлеченностью ЛУ в опухолевый процесс до стадии N2, выживших через 1 год после РЦ в группе ПЦ составляла 50,0%, а в группе ЦС – 81,8%; через 2 года в группах ПЦ и ЦС доли выживших составили 22,2% и 54,5% соответственно, однако степень различий, выявленных между группами сравнений, была статистически несущественной (р>0,05).
Уже на 3-м году наблюдения после РЦ доли выживших в обеих группах уменьшились до 22,2-30,0%, а к 5-летнему сроку выжили лишь 12,5% и 20,0% больных – соответственно в группах ПЦ и ЦС.

Выводы: В результате исследования установлены достоверные обратные корреляции между продолжительностью выживаемости и степенью вовлеченности ЛУ в опухолевый процесс (r=-0,22). Пятилетняя выживаемость пациентов после радикальной хирургии и наличии позитивных лимфатических узлов снижается в 3,5 раза и более по сравнению с группой больных, не имеющих метастазов в регионарных лимфатических узлах, как у пациентов перенесших первичную цистэктомию, так и у больных после цистэктомии спасения. Выявленные достоверные взаимосвязи подтверждают данные литературы о прогностической значимости степени вовлеченности в патологический процесс регионарных лимфатических узлов и необходимости выполнения тазовой лимфаденэктомии. Значительное снижение выживаемости после радикальной цистэктомии определяется в первые два года и показывает необходимость тщательного мониторинга пациентов для своевременного назначения второй линии лечения инвазивного рака мочевого пузыря.

РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ПЕРВИЧНОЙ РАДИКАЛЬНОЙ ЦИСТЭКТОМИИ И ЦИСТЭКТОМИИ СПАСЕНИЯ

М.И. Коган, О.Н. Васильев

Введение: По данным различных авторов ранние послеоперационные осложнения после радикальной цистэктомии встречаются в 26 – 64% случаев. Послеоперационная летальность составляет 4 – 27%. Однако отсутствуют сравнительные данные о взаимосвязи развития ранних послеоперационных осложнений и общей выживаемостью пациентов после радикальной первичной цистэктомии (ПЦ) и цистэктомии спасения (ЦС), в связи, с чем мы провели анализ частоты развития и структуры ранних послеоперационных осложнений (РПО) и оценили общую выживаемость у больных с РПО перенесших ПЦ и ЦС.

Материалы и методы: В настоящем исследовании проанализированы результаты лечения 154 пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря (РМП рТ2-4): 89 (57,8%) из них она выполнялась в качестве приоритетного метода оперативного лечения (первичная цистэктомия – ПЦ) и остальным 65 (42,2%) больным она выполнялась как цистэктомия спасения (ЦС). После проведенной РЦ у 26 (29,2%) больных в группе ПЦ и 25 (38,5%) больных в группе СЦ отмечались различные осложнения в раннем послеоперационном периоде.

Результаты: Как следует из проведенного нами анализа, среди отдельных осложнений наиболее представительными в группе ПЦ были нагноения послеоперационной раны (22,2%), перитониты и эвентерация кишечника (19,4%) и несостоятельность межкишечного анастомоза (19,4%). В группе СЦ на 1-м месте (20,7%) из отдельных осложнений стояла несостоятельность межкишечного анастомоза, на 2-м месте (13,8%) - перитониты, эвентерация кишечника, а 3-4-е места поделили нагноения операционной раны и несостоятельность уретерорезервуароанастомоза (по 10,3% от всех случаев ранних осложнений). В группе «других РПО» у пациентов после ПЦ чаще встречались спаечная непроходимость толстого кишечника и пневмонии – по 3 случая или 3,4% по группе ПЦ. В группе СЦ отмечалось 2 случая резервуаро-влагалищных свищей (3,1%). Остальные виды ранних осложнений в группах ПЦ и СЦ встречались в единичных случаях. Практически все случаи перитонита и эвентерации (7,9% и 6,2% случаев в группах сравнения), а также случаи толстокишечной спаечной непроходимости (3,4% в группе РЦ) вызывали необходимость проведения релапаратомии с последующим устранением эвентерации кишечника, осуществлялась санация брюшной полости и устранение непроходимости кишечника. Кроме того, релапаратомия проводилась для ушивания дефекта мочеточника и ушивания кровотечения язвы 12-перстной кишки (случаи в группе СЦ). При проведении релапаратомии по поводу несостоятельности межкишечных анастомозов (6,7% в группе ПЦ и 9,2% в группе СЦ) и уретерорезервуароанастомозов (1,1% и 4,6% соответственно) проводилось устранение дефектов анастомозов, а в некоторых случаях – дезанастамозирование с последующим формированием сигмостомы. Кроме того, в случае флеботромбоза обеих бедренных вен (в группе ПЦ) проводилась флебопликация обеих вен, а при тромбозе бедренной артерии (в группе СЦ) – артериальное шунтирование. Тетрапарез (как осложнение постреанимационной болезни) вызвал необходимость трахеостомии (в группе ПЦ). Как правило, возникшие РПО приводили к увеличению продолжительности госпитализации больного – в среднем на 35%. Сравнивая другие исходные данные больных с РПО в группах сравнения, можно отметить, что в группе СЦ у этих больных были сильнее выражены признаки ХПН. Так, пациентов с диагнозом ХПН среди больных с РПО в этой группе было 32,0%, а в группе ПЦ – только 7,7% (р<0,05); при этом средний уровень креатинина у больных с РПО из группы СЦ составил 112,9±8,1 мкм/л, а в группе ПЦ у таких же пациентов – 93,6±4,6 мкм/л (р<0,05). Кроме того среди больных с РПО в группе СЦ сильнее была выражена анемия: средний уровень гемоглобина в этой подгруппе больных составлял 119,5±4,5 г/л против 134,2±3,7 г/л в аналогичной подгруппе больных ПЦ (р<0,05). Таким образом, в характеристиках исходного состояния больных с РПО отражались общие особенности, присущие группам сравнения в целом. Из проведенного нами анализа следует, что в группе ПЦ умерли 13 (50,0%) из всех больных с РПО, а в группе СЦ – 16 (64,0%) таких пациентов (р>0,05); при этом в 1-й месяц после РЦ в группе ПЦ умерли 6 пациентов с РПО (24,0% из числа наблюдавшихся с РПО), а в группе СЦ – 7 из 24 наблюдавшихся с РПО больных (29,2%; р>0,05). Были живы до окончания исследования 12 (46,2%) больных с РПО из группы ПЦ и 7 (28,0%) больных с РПО из группы СЦ; еще 1 (3,8%) и 2 (8,0%) больных с РПО соответственно из групп ПЦ и СЦ выбыли из-под наблюдения. Выявлено, что у больных с РПО общая продолжительность жизни снижена в среднем на 27% в группе ПЦ и на 43% в группе СЦ – по сравнению с больными из этих групп, не имевших РПО после РЦ. В обеих группах достоверно различаются доли больных с РПО и без них, умерших от общих причин после выполнения им РЦ. Так, в группе ПЦ умерли от общих причин 36,0% больных с РПО, а среди остальных больных умерли от этих причин 14,0% (р<0,05). В группе СЦ от общих причин умерло 40,9% больных с РПО и только 14,7% больных без РПО (р<0,05). Однако доли умерших от основного заболевания (РМП) среди больных с РПО несколько меньше, чем среди остальных пациентов из групп сравнения.

Выводы: Ранние послеоперационные осложнения относительно чаще встречаются при выполнении цистэктомии спасения, чем при первичной цистэктомии, и их следует считать фактором риска ухудшения течения заболевания и общего прогноза результатов лечения.

ОЦЕНКА ПОЧЕЧНОЙ ФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ С ПКР ДО И ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ НЕФРЭКТОМИИ.

Коган М.И., Гусев А.А., Батюшин М.М., Евсеев С.В., Садовничая Н.А.
РостГМУ, кафедра урологии, кафедра внутренних болезней №1

Введение: Хронические заболевания почек (ХЗП), не определяемые с помощью лучевых методов диагностики, могут приводить к снижению почечной функции и, как следствие, к прогрессии кардиальной патологии, артериальной гипертензии, с увеличением летальности от этих заболеваний. В настоящее время определено, что оценка почечной функции по уровню сывороточного креатинина не является точной и достоверной. Однако точная оценка почечной функции необходима, прежде всего, больным с почечно-клеточным раком (ПКР), как кандидатам к потенциальному хирургическому удалению значительной части функционирующей почечной ткани.

Цель: Определение факторов прогноза стойкого снижения почечной функции у больных с ПКР после радикальной нефрэктомии на основе оценки почечной функции до операции и в послеоперационном периоде.

Материалы и методы: 62 пациентам с ПКР в стадии Т3аN0M0, G 1-2, светлоклеточный тип, анатомически и функционально нормальной контрлатеральной почкой и нормальным уровнем сывороточного креатинина выполнено дооперационное и послеоперационное, в течение 12 месяцев, исследование скорости клубочковой фильтрации (СКФ) на основе оценки расчетного (по формуле CGAW - Cockcroft-Gault model based on actual weight) клиренса креатинина. Проведена оценка влияния пола, возраста, веса, размеров опухоли, сопутствующей патологии (сахарный диабет) и предоперационного уровня расчетного клиренса креатинина на стойкое снижение СКФ после операции.

Результаты: Исходный уровень СКФ ? 90 мл/мин был у 83,7% пациентов (ХЗП I стадии - K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am JKidney Dis, 2002), СКФ от 60 мл/мин до 90 мл/мин (ХЗП II ст.) – у 11,2% пациентов и от 30 мл/мин до 60 мл/мин (ХЗП III ст.) – у 5,1% больных.
Через три месяца после операции снижение СКФ было отмечено у всех пациентов с размерами опухоли до 7 см. Однако изменение (увеличение) стадии ХЗП было у 87.2% больных старше 60 лет, с исходным уровнем СКФ от 60 мл/мин до 90 мл/мин и всех пациентов с сахарным диабетом. У пациентов с размерами опухоли больше 7 см (все моложе 55 лет) отмечено повышение СКФ, более значимое при исходном уровне СКФ > 90 мл/мин.
Наибольшее снижение СКФ отмечалось через 6-7 месяцев после операции. Снижение СКФ в сравнении с уровнем СКФ на третьем месяце после операции было отмечено и у пациентов с размерами опухоли > 7 см, из них у 23,8% СКФ снизилась до предоперационного уровня. У всех пациентов старше 60 лет и предоперационным уровнем СКФ от 60 мл/мин до 90 мл/мин (ХЗП II ст.) в эти сроки отмечено снижение СКФ ниже 60 мл/мин. При этом клинически пациенты с сопутствующей кардиально-сосудистой патологией отмечали ухудшение кардиальной симптоматики и стойкое повышение артериального давления.
Через 11-12 месяцев после операции среди пациентов с предоперационным уровнем СКФ > 90 мл/мин стойкое снижение СКФ было у 52%, из них у 23,5% пациентов было отмечено снижение СКФ до 60-90 мл/мин (ХЗП II ст.) с перманентным повышением уровня сывороточного креатинина только у 8,2% пациентов. Среди пациентов с дооперационным уровнем СКФ 60-90 мл/мин снижение СКФ было у 83, 5% больных, из них СКФ < 60 мл/мин – у 58,6% с периодическим повышением уровня сывороточного креатинина у 24,7% больных. Снижение СКФ было у всех пациентов с дооперационным расчетным клиренсом креатинина < 60 мл/мин, однако, не ниже 45 мл/мин и периодическим повышением уровня сывороточного креатинина.
При мультивариантном анализе факторами, статистически значимо влияющими на стойкое снижение СКФ у больных с ПКР (Т3аN0M0, G 1-2, светлоклеточный тип) через 12 месяцев после радикального хирургического лечения, определены: исходный уровень СКФ < 90 мл/мин (р=0,01), возраст старше 60 лет (р=0,03), сахарный диабет (р= 0,008), размер опухоли > 7 см (р=0,05).

Выводы: СКФ (расчетный клиренс креатинина) в сравнении с уровнем сывороточного креатинина является более точным показателем в оценке почечной функции и фактором прогноза стойкого снижения почечной функции у больных с ПКР после хирургического лечения. Пациенты с ПКР и дооперационным уровнем СКФ ниже 90 мл/мин имеют высокий риск стойкого снижения почечной функции после радикальной нефрэктомии, в связи с чем, должны быть рассмотрены, как кандидаты для выполнения органосохраняющей хирургии. Пациенты старше 60 лет, ХЗП II ст. и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией в сроки 6-7 месяцев после радикальной хирургии имеют высокий риск прогрессии кардиальной патологии, связанный с ухудшением почечной функции, и должны активно наблюдаться кардиологом.

ОЦЕНКА СНИЖЕНИЯ ПОЧЕЧНОЙ ФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ С ПКР ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ НЕФРЭКТОМИИ, КАК ФАКТОРА ПРОГНОЗА ПРОГРЕССИИ РАКА ПОЧКИ.

Коган М.И., Гусев А.А., Батюшин М.М., Евсеев С.В., Садовничая Н.А.
(РостГМУ, кафедра урологии, кафедра внутренних болезней №1)

Введение: В настоящее время существует множество доказанных и изучаемых факторов прогноза прогрессии почечно-клеточного рака (ПКР) после радикального хирургического лечения. По данным литературы хронические заболевания почек (ХЗП) сопутствуют ПКР и могут быть фактором, способствующим развитию и прогрессии ПКР. Однако ХЗП часто верифицируются только при морфологическом исследовании удаленной опухолевой почки и до операции не могут быть выявлены существующими на сегодняшний день методами лучевой диагностики. С другой стороны ХЗП доказано влияют на почечную функцию, снижение которой может быть выявлено путем определения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) оставшейся после радикальной нефрэктомии «нормальной» контрлатеральной почки.

Цель: Определение прогностической значимости снижения СКФ на прогрессию ПКР после радикальной нефрэктомии. Определение влияния суммарного размера опухолевых очагов у больных с асинхронными метастазами на почечную функцию.

Материалы и методы: Исследование СКФ было выполнено в двух группах пациентов. 1 группу составили 54 пациента после радикальной нефрэктомии, выполненной больше, чем 12 месяцев назад (Т3аN0M0, G 1-2, светлоклеточный тип); 2 группу составили 23 пациента с признаками прогрессии ПКР (отдаленные метастазы, местный рецидив опухоли) через 10-25 месяцев после радикальной нефрэктомии (Т2N0M0 – 11,3%, Т3аN0M0 – 83,5%, Т3bN0M0 – 4,2%, светлоклеточный тип). Количество и размеры опухолевых очагов во второй группе определялись по данным СКТ.

Результаты: Средний возраст пациентов первой группы составил 62,3 года и значимо не отличался от среднего возраста во второй группе – 64, 6 года. Средние размеры удаленной опухоли составили в 1 группе – 6,8 см, во 2 группе – 7, 1 см. Ни у кого из пациентов двух групп не было признаков заболевания единственной почки, определяемых лучевыми методами диагностики, кроме простых кист диаметром до 2 см (9 пациентов в 1 группе и 4 – во второй). Процентное соотношение пациентов с сахарным диабетом было одинаковым (5,5% - 1 группа, 4,7% - 2 группа). На момент исследования некоторым пациентам из второй группы уже проводилась иммунотерапия, однако в литературе нет четких данных о влиянии препаратов цитокинового ряда на почечную функцию.
Среди пациентов 1 группы снижение СКФ от 60 до 90 мл/мин было у 21,4% больных, меньше 60 мл/мин – у 5,3%. Среди пациентов 2 группы снижение СКФ от 60 до 90 мл/мин было у 46,8% больных, меньше 60 мл/мин – у 12,7%. Таким образом, средний уровень снижения СКФ во второй группе пациентов с признаками прогрессии ПКР статистически значимо отличался от среднего уровня снижения СКФ в 1 группе.
Во 2 группе не было отмечено корреляции между СКФ и суммарным размером опухолевых очагов.

Выводы: Объем опухолевой ткани при прогрессии ПКР после радикальной нефрэктомии не влияет на СКФ единственной почки.
Снижение почечной функции у больных с прогрессией ПКР должно учитываться при назначении противоопухолевой терапии, влияющей на почечную функцию, для чего необходимо изучение влияния таргетных препаратов на функцию почек.
Снижение СКФ у больных с ПКР после радикальной нефрэктомии может быть прогностическим фактором прогрессии опухоли и требует дальнейшего изучения в проспективных исследованиях.

БИОХИМИЧЕСКИЙ РЕЦИДИВ У ПАЦИЕНТОВ С РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПЕРЕНЕСШИХ РАДИКАЛЬНУЮ ПРОСТАТЭКТОМИЮ

М.И. Коган, М.Б. Чибичян, А.В. Ильяш

Введение. Радикальная простатэктомия (РПЭ) является методом выбора в лечении локализованного рака предстательной железы (РПЖ). Однако, после выполнение РПЭ по данным различных источников повышение ПСА крови, так называемый биохимический рецидив, отмечается в 10-40% случаев и в различные сроки предшествует прогрессированию заболевания. Известно, что такие факторы как высокая стадия заболевания до операции, градация по Глисону (во всех участках 4, в сумме более 7), исходно высокие значения ПСА, высокая патоморфологическая стадия, объем опухоли более 4 см³, вовлечение в процесс семенных пузырьков, поражение лимфатических узлов, позитивный хирургический край, являются прогностическими в развитии биохимического рецидива.

Цель исследования. Изучить клинико-морфологические параметры РПЖ сопряженные с развитием биохимического рецидива в зависимости от типа биохимического рецидива (местный, метастатический).

Материалы и методы. Нами проанализированы истории болезни 118 пациентов, которым с 2003 по 2007гг. в клинике урологии Ростовского государственного медицинского университета была выполнена позадилонная радикальная простатэктомия. Патоморфологическая стадия опухолевого процесса у 48 (40,7%) пациентов определена как Т2N0M0, у 64 (54,2%) – Т3N0M0 и у 6 (5,1%) пациентов с категорией рТ3 были диагностированы положительные лимфатические узлы (ЛУ). Сроки наблюдения составили от 1,6 до 6,3 лет. Контроль ПСА проводился через 4-6 недель после операции, далее каждые 3 месяца в течение первого года наблюдения, 1 раз в 6 месяцев в течение последующих двух лет и ежегодно на протяжении всего последующего наблюдения. За биохимический рецидив стандартно принималось повышение ПСА крови более 0,2 нг/мл, подтвержденное в двух анализах.

Результаты. Биохимический рецидив заболевания отмечен у 24 (20%) из 118 пациентов. В зависимости от типа рецидива пациенты были распределены на две группы. В первую группу вошли 8 (33%) пациентов с местным рецидивом заболевания, во вторую – 16 (67%) пациентов с метастатическим рецидивом заболевания. Средний возраст пациентов первой группы составил 57,5±6,9 (49-66), средний уровень ПСА сыворотки крови до операции 7±1,4 (5-8,17), объем ПЖ 50,8±13 (38-65). Клиническая стадия Т1сNxM0, T2aNxM0, T2cNxM0 определена в 50%, 25% и 25% соответственно. По данным морфологического исследования удаленной простаты, опухоль ограниченная капсулой железы подтверждена в 6 (75%) случаях, в 2 (25%) – имело место экстракапсулярное распространение опухоли, при этом наличие положительного хирургического края не зарегистрировано ни в одном случае. Сумма баллов по шкале Глисона 7 отмечена у 2 (25%) пациентов. В остальных случаях (75%) опухоль соответствовала умеренной степени дифференцировки. Объем опухоли в среднем занимал 46% ± 40,3 (5-100) от ткани удаленной железы. Поражения ЛУ не отмечено ни в одном случае. Среднее время возникновения биохимического рецидива составило 1,4 года. Во второй группе средний возраст пациентов составил 59,7±6 (50-68), средний уровень ПСА сыворотки крови до операции 11,1±3,9 (4,9-15,64нг/мл), объем ПЖ 51,1±10,1 (39-67,7). Патоморфологическая стадия Т2 определена у 4 (25%) пациентов при этом во всех наблюдениях рак был обнаружен в обеих долях. В остальных случаях, 12 (75%) пациентов, отмечено экстракапсулярное распространение опухли, в том числе у 4 (25%) пациентов опухоль распространялась на семенные пузырьки. По степени дифференцировки опухоль распределилась следующим образом: 5-6 баллов по шкале Глисона у 8 (50%) пациентов, 7 баллов – 2 (12,5%), 8-9 баллов у 6 (37,5%) пациентов. Объем опухоли занимал от 30 до 100% ткани удаленной простаты, в среднем составил 67,5±30,6. Во всех случаях проксимальный и дистальный хирургические края были негативны. Положительные лимфатические узлы зафиксированы у 2 (12,5%) пациентов. Среднее время развития биохимического заболевания - 5,8 месяца.

Выводы. Клинико-морфологические характеристики РПЖ у пациентов второй группы соответствуют общепризнанным факторам прогноза рецидива заболевания, в отличие от первой группы, где опухоль характеризуется значительно менее агрессивными параметрами болезни.

ПРОТЕИНАЗНО-ИНГИБИТОРНАЯ СИСТЕМА КРОВИ ПРИ РАКЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Коган М.И.¹, Чибичян М.Б.¹, Черногубова Е.А.²

¹Кафедра урологии Ростовского государственного медицинского университета
²Южный научный центр РАН, г. Ростов-на-Дону, Россия.

Введение и цели. Нарушение баланса в системе протеиназы-ингибиторы является важным патогенетическим звеном в развитии деструктивных, воспалительных, аллергических реакций, нарушении процессов гемостаза, а также одним из факторов злокачественного роста. Интерес к изучению протеолитических ферментов при неопластических процессах объясняется их высокой биологической активностью, участием в защитных реакциях организма, обмене соединительной ткани, процессах роста и деления клеток, ангиогенезе. Цель работы – проанализировать роль нарушения протеиназно-ингибиторного баланса в крови при раке предстательной железы (РПЖ).

Материалы и методы. Изучены следующие показатели ключевых протеолитических систем крови: активность калликреина (К) и содержание прекалликреина (ПК), суммарная активность сериновых протеиназ и эластазоподобная активность, активность лейкоцитарной эластазы (ЛЭ) и ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), активность a1-протеиназного ингибитора (a1-ПИ) и a2-макроглобулина (a2-МГ) в сыворотке крови у 18 больных с аденокарциномой предстательной железы (средний возраст 64,7+2,2 года). Контрольную группу составили 20 мужчин этой же возрастной группы без рака простаты. Результаты исследования и их обсуждение. В сыворотке крови при РПЖ отмечается увеличение активности калликреина на 91,5% (pа<0,001) на фоне снижения содержания ПК на 11,8% (pа<0,05) по сравнению с контролем. При этом суммарная активность сериновых протеиназ сыворотки крови не отличается от контрольных величин. Общая эластазоподобная активность сыворотки крови у больных с РПЖ на 77,8% (pа<0,001) выше, а активность ЛЭ не отличается от соответствующих показателей в контрольной группе, что свидетельствует о преобладании в крови комплекса лейкоцитарной эластазы с ?1-ПИ. Активность АПФ в сыворотке крови больных с аденокарциномой простаты на 49,7% (pа<0,05) выше чем в контрольной группе
Активность поливалентного ингибитора сериновых протеиназ - ?1-ПИ не отличается от контроля. Снижение активности второго ингибитора протеиназ - ?2-МГ на 24,5% (pа<0,05) в сыворотке крови больных РПЖ вероятно является следствием высокой активности протеолитических ферментов как плазменного, так и клеточного происхождения.

Выводы. При раке предстательной железы в сыворотке крови отмечена активация протеиназ калликреин-кининовой, ренин-ангиотензиновой систем крови, при ослаблении контроля за их активностью со стороны ингибиторов, особенно - ?2-макроглобулина. Уровень активности основного ингибитора ЛЭ - ?1-ПИ, в плазме крови практически не отличался от нормального, что, возможно, является результатом высокого потребления ингибитора эластазой и другими протеолитическими ферментами плазмы крови и клеток, а нарушение соотношения между уровнями ?1-ПИ и активностью ЛЭ приводит к разрушению многих функционально значимых белков и рецепторов.
Анализ молекулярных механизмов регуляции протеолитических систем организма при развитии рака простаты позволит уточнить роль протеиназ и их ингибиторов в развитии неопластических процессов в простате и, на этой основе, выявить информативные предикторы и маркеры рака простаты.

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ СТАДИИ Т1cNxM0 У ПАЦИЕНТОВ ПОДВЕРГШИХСЯ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ

М.И. Коган, М.Б. Чибичян, А.В. Ильяш

Введение. Адекватное стадирование рака предстательной железы на сегодняшний день остается актуальной проблемой и является определяющим фактором в выборе тактики лечения. Известно, что по результатам радикальной простатэктомии (РПЭ) стадия рака зачастую оказывается выше, чем на дооперационном этапе диагностики.

Цель исследования. Изучить патоморфологические характеристики рака предстательной железы у пациентов с клинической стадией Т1сNxM0, перенесших радикальную простатэктомию, оценить «миграцию» стадии болезни и значимость основных прогностических факторов.

Материалы и методы. Нами проведен анализ базы данных, включающей истории болезни больных, которым в 2003-2009 гг. в клинике урологии Ростовского государственного медицинского университета была выполнена позадилонная радикальная простатэктомия. В исследование вошли 74 пациента, у которых рак выявлен при пункционной биопсии предстательной железы выполненной на основании повышенного ПСА сыворотки крови - все пациенты до операции имели клиническую стадию рака Т1сNxM0. Средний возраст пациентов составил 61,2 ± 6,6 (49-73). Средний уровень общего ПСА сыворотки крови 9,2 ± 4,2 (4,4-19,24). Объем предстательной железы варьировал от 26,8 до 114 см³, в среднем составил 56,9 ± 24. Пункционная биопсия предстательной железы произведена биопсийным аппаратом системы PRO-MAG 2,2 под ультразвуковым ректальным наведением (PHILIPS) из 10 или 12 точек. Всем пациентам выполнена РПЭ. Поведен сравнительный анализ данных дооперационной диагностики и морфологического исследования удаленной простаты.

Результаты. При морфологическом исследовании биоптатов предстательной железы, число канцерпозитивных столбиков составило от 1 до 6, процент опухолевого поражения биоптатов варьировал от 5 % до 100%. Сумма баллов по шкале Глисона 2-4 выявлена у 24 (32,4%) пациентов, 5-6 – у 46 (62,2%), 7 - у 4 (5,4%) пациентов. У 24 (32,4%) пациентов на дооперационном этапе диагностики клинически незначимого рака имело место врастание опухоли в капсулу предстательной железы, у 50 (67,6%) пациентов соответственно капсула оставалась интактна. Также оценивалось наличие периневральной и сосудистой инвазии. После проведения РПЭ и морфологического исследования удаленной простаты, наличие аденокарциномы подтверждено во всех препаратах. У 8 (10,8)% пациентов рак занимал менее половины одной доли предстательной железы, что соответствовало стадии рТ2а, у 6 (8,1%) пациентов аденокарцинома распространялась более чем на половину одной из долей - стадия рТ2в и у 24 (32,4%) пациентов патоморфологически рак был обнаружен в обеих долях предстательной железы – рТ2с. У 36 (48,6%) пациентов карцинома выходила за пределы капсулы предстательной железы, образуя стадию рТ3а, в т. ч. у 6 пациентов с инвазией в семенные пузырьки – рТ3в. В 4х случаях диагностирован положительный хирургический край. По степени дифференцировки опухоль распределилась следующим образом: 4 балла по шкале Глисона в 10 (13,5%) наблюдениях, 5-6 – в 42 (56,8%), 7 – в 12 (16,2%), 8-9 – в 10 (13,5%) наблюдениях. Опухолевого поражения регионарных лимфатических узлов не зафиксировано ни в одном случае. Исследованы статистические взаимоотношения некоторых показателей РПЖ при стадировании процесса до операции и после. Надёжно коррелируют показатель процента опухоли в биоптате и объём поражения раком простаты (р=0,007), а так же наличие сосудистой и периневральной инвазии. Обратная корреляционная зависимость отмечается между процентом рака в биоптате предстательной железы и объём простаты (р=0,01). Зависимость индекса Глисона до и после операции характеризуется с одной стороны приблизительно одинаковым коэффициентом корреляции (r=0,5), с другой стороны низкие значения показателя индекса Глисона до операции – после РПЭ увеличиваются, и наоборот высокие значения до РПЭ, после операции снижаются. Известно, что при уровне ПСА >15 нг/мл, индексе Глисона > 8 и наличии в биопсийном спектре более 2/3 образцов, в которых рак занимает более 30% длины столбика следует ожидать экстрапростатическую экстензию (Applewhite J.C., Matlaga B.R., 2002). В нашем исследовании, более чем у 75% пациентов, у которых получена экстрапростатическая инвазия имели уровень ПСА в так называемой «серой зоне» - до 10 нг/мл. Об этом свидетельствует отсутствие всякой корреляции между уровнем PSA и перфорацией простатической капсулы после патоморфологического исследования препарата. Не коррелируют такие показатели как процент опухолевого поражения в биоптатах простаты и экстрапростатическая экстензия после патоморфологического исследования после РПЭ (р=0,1).

Выводы. Таким образом, пункционная биопсия предстательной железы при РПЖ в первую очередь является методом установления наличия ракового процесса в предстательной железе, его клеточного типа, дифференцировки и, безусловно, основным составляющим наряду с ректальным исследованием и ПСА в выборе метода лечения рака предстательной железы. Однако абсолютно адекватно оценить раковый процесс в предстательной железе позволяет только патоморфологический анализ удалённой предстательной железы.

рак простаты, недержание мочи, рак почки