Современная урология

Инфекции и воспаление в урологии: Москва

В книге всесторонне рассматриваются проблемы инфекций в урологии, значимость которых подчеркивается их распространенностью. Дается характеристика особенностям развития и размножения микрофлоры, в том числе процессам тропизма и адгезии. Некоторые разделы посвящены клиническим разработкам, включающим антибактериальное и комплементарные виды лечения. Рассматривается актуальная проблема современной медицины – высокая вариабельность восприимчивости микроорганизмов к антибиотикам. Пропагандируется новый подход антибактериального лечения – от эмпирического выбора к доказательным принципам.

Издание рассчитано на урологов, нефрологов, инфекционистов, терапевтов, семейных врачей и студентов медицинских и фармацевтических вузов.

Авторы:
Заслуженный деятель науки и техники, лауреат Государственной премии Украины,
доктор медицинских наук, профессор Алексей Сергеевич Переверзев (Харьков)

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,
профессор Михаил Иосифович Коган (Ростов-на-Дону)

Соавторы
Васильева Лариса Ивановна — доктор мед. наук, профессор, микробиология
Гудина Ирина Александровна — кандидат мед. наук, микробиология
Димитриади Сергей Николаевич — врач, урология
Клюка Игорь Васильевич — кандидат мед. наук, урология
Кульчавеня Екатерина Валерьевна — доктор мед. наук, урология
Набока Юлия Лазаревна — доктор мед. наук, микробиология
Ушакова Наталья Дмитриевна — доктор мед. наук, анестезиология-реаниматология
Хмара Любовь Егоровна — кандидат мед. наук, фармакология
Чеботарев Вячеслав Владимирович — доктор мед. наук, профессор, дерматовенерология

ISBN © А.С. Переверзев, М.И. Коган
© Издательство «АБВ-пресс»

Оглавление

Введение
Глава 1. ТЕОРИЯВОПРОСА ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИИ
1.1 Терминология и классификация
1.2 Этиология и патогенез
1.3 Диагностика ИМП
Глава 2. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ И ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯТЕРАПИЯ
2.1 Особенности антибактериальной терапии при ИМП
Л.Е. Хмара
2.2 Осложнения антибактериальной терапии
2.3 Экстракорпоральные методы лечения инфекционных урологических заболеваний
Н.Д. Ушакова, М.И. Коган
Глава 3. МОЧЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ
3.1 Особенности мочевой инфекции у детей
3.2 Принципы лечения ИМП у детей
3.3 Вирусы как инфекционный фактор при обструктивной урологической патологии у детей
Ю.Л. Набока, И.А. Гудима, И.В. Клюка, Л.И. Васильева, М.И. Коган
Глава 4. ИМП И ИНФЕКЦИ И ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ У ВЗРОСЛЫХ
4.1 ИМП у женщин
4.2 Особенности мочевой инфекции у беременных
4.3 Лечение ИМП и инфекций половых органов у мужчин
Глава 5. ОПЕРАТИВНАЯ УРЛОГИЯ И НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ
5.1 ИМП при урологических операциях
5.2 Периоперационная антибиотикопрофилактика
5.3 Нозокомиальные и катетерассоциированные инфекции
Глава 6. ОСОБЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИНФЕКЦИИ
6.1 Интерстициальный цистит
М.И. Коган, С.Н. Димитриади
6.2 Особенности туберкулеза почек в настоящее время
Е.В. Кульчавеня
6.3 Инфекции, передающиеся половым путем: место в практике уролога
В.В. Чеботарев

Введение

Каждому сведущему урологу и большинству интернистов в клинической практике приходится наблю-
дать, диагностировать и лечить пациентов с инфекцией мочевых путей (ИМП). Если в амбулаторной
практике преобладают лица с воспалением мочевого пузыря, в основном женского пола, то в стациона-
ре основной контингент составляют больные пиелонефритом. Такие патологические процессы у жен-
щин, как стрессовое недержание мочи и пролапс, нередко осложняются инфекцией и ведут к появлению
устойчивой уропатогенной флоры. Помимо первичных форм воспаление органов мочеполовой сферы за-
метно осложняет течение многих урологических заболеваний, таких как мочекаменная болезнь, об-
структивная патология, аномалии, заболевания органов малого таза и органов мошонки у мужчин.
Поистине трагедией современной урогинекологии является наличие инфекции у беременных. Каждая
вторая беременная нуждается в помощи уролога, поскольку обструктивные процессы на почве сдав-
лений тазовых отделов мочеточников могут сопровождаться воспалением структурных составляю-
щих почечной паренхимы.

Несмотря на имеющиеся многочисленные публикации, подчеркивающие особенности течения моче-
вой инфекции и отражающие разнообразие диагностических и лечебных подходов, зачастую терапия
ИМП основывается на устаревших принципах и рекомендациях.

Изданная более 40 лет назад монография А.Я. Пытеля и С.Д. Голигорского «Пиелонефрит» (1977) до
сих пор остается настольным пособием для большинства практикующих урологов. Отнюдь не ума-
ляя достоинств этой книги, следует заметить, что многие положения и рекомендации потеряли
актуальность. Достаточно упомянуть новые классы и производные большинства антибактериаль-
ных средств, чтобы убедиться в правомочности приведенного высказывания.

В связи с этим изучение проблемы мочевой инфекции в свете современных достижений является
оправданным. К этому нас вынуждают и неудачи при использовании достаточно эффективных
противобактериальных средств. Предстоит осмыслить то, что уже сделано, и найти рацио-
нальные пути, обеспечивающие наиболее короткий и оптимальный режим лечения при высокой
результативности.

Книга поможет дать правильный ответ на многие актуальные и сложные вопросы, касающиеся ИМП.
Вместе с тем «интегральное лечение» ИМП остается скорее концепцией, чем реальностью. Цель рабо-
ты – помочь врачам разобраться во всем многообразии особенностей течения и лечения ИМП.

Тема антибактериальной терапии мочевой инфекции представляет большой интерес для урологов,
поскольку неудачи противовоспалительного лечения чреваты грозными, а подчас и смертельными по-
следствиями. Наиболее актуальные вопросы, которые возникают при практическом использовании
новых разработок, следующие:
— тропизм и адгезия бактериальных возбудителей;
— тенденции к ограничению числа дорогостоящих и малоинформативных лабораторных исследований;
— сокращение длительности курсов антибактериальной терапии;
— поиск новых подходов к снижению антибиотикорезистентности микроорганизмов;
— разработка эффективных методов купирования симптомов заболевания;
— снижение вероятности формирования хронических синдромов;
— изменчивость вирулентности бактерий и восприимчивости к ним организма человека;
— уменьшение опасности развития уросепсиса.

Под термином ИМП понимают бактериальную инвазию уретры, мочевого пузыря или почек, вызы-
вающую воспалительный ответ и сопровождающуюся клиническими симптомами. Несмотря на не-
достаточную конкретность термина, именно он удобен в практическом применении, поскольку при
локальном воспалении инфекционный процесс охватывает в той или иной степени все структуры
мочевых путей.

ИМП – наиболее сложная группа заболеваний, которые классифицируются в соответствии с основ-
ной локализацией процесса и его прямой связью с анатомическим и/или функциональным состоянием
мочевых путей и почек. Такая классификация наиболее разумна и полезна в текущей клинической ра-
боте для обоснования диагноза, лечения и прогноза. Бактериологические находки в моче в их клини-
ческом приложении также следует принимать к сведению.

Инфектология является актуальной темой в урологии, поскольку урологические инфекции занимают
значительное место в амбулаторной и стационарной практике каждого уролога. Иногда у пациен-
тов, получающих лечение по поводу какого-либо заболевания органов мочевой системы, отсутству-
ют улучшения из-за присоединившейся новой тяжелой инфекции. Многочисленные урологические
вмешательства (в первую очередь пластические операции, различные виды формирования мочевых
резервуаров), которые не дают желаемых благоприятных результатов, зачастую осложняются
воспалительными процессами.

Проблема инфекций почек, мочевых путей у женщин и половых органов у мужчин как наиболее
значимая в инфектологии, занимает в урологии ведущее место. Глубина и важность затрагива-
емой темы подчеркивается тотальной заинтересованностью специалистов – урологов, андро-
логов, инфекционистов, семейных врачей. Именно поэтому ИМП как центральная тема в уроло-
гии должна постоянно находиться в поле зрения специалистов для выработки адекватных под-
ходов к диагностике и лечению.

С научной точки зрения ИМП можно рассматривать как процесс взаимодействия между микро- и
макроорганизмом. Факторы вирулентности бактерий имеют решающее значение для преодоления
патогенными возбудителями защитных сил нормального организма.

Традиционная бактериология в современном аспекте дополняется новыми технологиями исследова-
ний ИМП, что частично изменило направление интересов клиницистов. Роберт Кох (1882) утвер-
ждал, что «возбудителем заболевания признается микроорганизм, если он выделяется от больного».
Речь здесь идет не только о выделении микроба из инфицированного организма, но и о получении его
чистой культуры и репродукции заболевания путем введения возбудителя в другой организм. В эпоху
молекулярной биологии формулировка Коха несколько изменилась и приобрела статус «молекулярных
постулатов Коха», предполагающих, что при отделении или инактивации факторов вирулентности
бактерий снижается их патогенность, а при восстановлении изначального фона бактериальной ви-
рулентности микроб опять становится высокопатогенным.

Последнее десятилетие характеризуется обилием новых разработок в сфере молекулярно-генетиче-
ских взаимоотношений, поддерживающих устойчивое равновесие человеческого генома, а также ак-
тивным изучением особенностей нарушений этого баланса, приводящих к возникновению и последую-
щему тяжелому течению многих заболеваний, прежде всего воспалительных. Углубляются предста-
вления о причинах упорного течения рецидивирующей инфекции, предлагаются новые методы лече-
ния данной категории больных.

Достоверная оценка устойчивости микроорганизмов к антибактериальному лечению остается
спорным вопросом и будет зависеть, вероятно, от способности современных молекулярных биотех-
нологий выявлять бактериальные фрагменты внутри тканей или обнаруживать адгезивные био-
пленки, поскольку омывающая их моча может содержать незначительное количество бактерий.
Эти новые технологии особенно важны при определении роли инфекционных факторов в формирова-
нии хронических мочеполовых болезненных синдромов.

Повышение устойчивости уропатогенов к антимикробным препаратам привело к пересмотру тра-
диционных терапевтических рекомендаций во многих медицинских дисциплинах. Не стала исключе-
нием и урология. Обширный собственный опыт и последние литературные данные свидетельствуют
о том, что для эффективного лечения больных необходимо следовать строгому правилу – выявлять
осложняющие урологические факторы.

Эффективность лечения осложненных ИМП зависит от клинического опыта в выявлении соответ-
ствующих анатомических нарушений уродинамики и от способности уролога определять оптималь-
ные режимы вмешательств.

Сложившаяся на протяжении десятилетий порочная практика шаблонного назначения антибиоти-
ков при разнообразной патологии без достаточных на то оснований привела к большому числу ос-
ложнений, резкому повышению уровня резистентности уропатогенов. Наряду с традиционной кон-
цепцией неукоснительного назначения антибиотиков после проведения любых видов хирургических
вмешательств расчет строился на привлекательности положения о том, что почти все пациенты
«полностью защищены от воспалений», устранен вероятный риск осложнений, а хирург добросове-
стно выполнил свой долг. И сейчас остается открытым вопрос: каким должен быть индивидуальный
подход к каждому пациенту?

Современные концепции в лечении ИМП претерпели значительные изменения под влиянием научного
и клинического опыта. Некоторые рекомендации предполагают назначение эмпирической терапии
без бактериологического посева и определения чувствительности микрофлоры, проведение коротких
курсов и амбулаторное лечение неосложненных инфекций. Большая часть возражений против необ-
ходимости проведения длительных курсов антибиотикотерапии связана с опасностью возникнове-
ния побочных реакций. Поэтому мы стремились дать практикующим урологам важную базисную
информацию и представить новые взгляды на эту распространенную клиническую проблему, повысив
осведомленность специалистов.

Предлагаемая читателю книга является попыткой внести вклад в решение проблемы ИМП. Особое
внимание уделяется профилактике, особенно периоперационной, лечению катетерассоциированных
форм инфекций, продолжительности антибактериального лечения, а также выяснению особенно-
стей развития резистентности – узловой проблемы антибактериальной терапии. Эффективные
биологические модификаторы вспомогательного и целенаправленного терапевтического воздействия
находят все большую поддержку у клиницистов.

При сборе библиографии основное внимание уделено ключевым и наиболее современным сообщениям;
энциклопедический обзор литературы в задачи авторов не входил.
Надеемся, что эта книга будет полезной при лечении пациентов с мочевой инфекцией и облегчит ра-
циональный подбор терапевтических средств с расчетом на максимальную эффективность, мини-
мальную обременительность и финансовую доступность.