Главная

Тезисы докладов нашей кафедры, представленных на Европейском Конгрессе Урологов, Стокгольм 2009г

Втр, 2010-12-07 14:45 — admin

РАЗЛИЧИЯ УРОВНЕЙ ТЕСТОСТЕРОНА КРОВИ И ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНА АНДРОГЕНОВОГО РЕЦЕПТОРА У ПАЦИЕНТОВ С СИМПТОМНОЙ ДГПЖ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СЕКСУАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ.
 

 

Коган М.И., Киреев А.Ю., Фомкин Р.Г.
 
 
INTRODUCTION AND OBJECTIVE: Известно, что развитие, структура и функция предстательной железы зависят от уровня половых гормонов. Многие исследователи отмечают наличие генетически обусловленных факторов риска заболеваний простаты, относя функцию андрогенового рецептора (AR) к одному из патофизиологических механизмов развития заболеваний предстательной железы.
В то же время, остается неясным вопрос взаимосвязи сексуальности мужчины с развитием доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), изменением концентраций половых гормонов крови у пациентов с ДГПЖ, а также роли AR в корреляции сексуальной активности и ДГПЖ.
METHODS: Обследовано 105 пациентов с симптомной ДГПЖ. С помощью разработанной нами валидной анкеты определен уровень сексуальной активности мужчин на протяжении всей их сексуальной жизни, выраженной в баллах. Все мужчины на основании анкетирования разделены на три группы по уровню сексуальности: нормо-, гипо-, гиперсексуальность. Всем пациентам определены уровни общего тестостерона крови радиоиммунным методом и выполнено исследование полиморфизма CAG-повторов в 1 экзоне гена андрогенового рецептора ДНК крови методом ПЦР.
RESULTS: На основании анкетного анализа все пациенты разделены на 3 группы: гипосексуальность – 35,05% (I группа), нормосексуальность – 32,99% (II группа) и гиперсексуальность – 31,96% (III группа). Уровни общего тестостерона оказались выше в низкосексуальной группе больных (диапазон 10,4-39,3; средний уровень 18,9±1,20 нмоль/л), в сравнении с нормо- и высокосексуальными группами (диапазон 9,1-23,2; средний уровень 14,8±0,64 и диапазон 3,34-25,3; средний уровень 10,2±0,92 нмоль/л соответственно). Достоверность различий в трех группах составила: p1-2=0,014, p2-3=0,000, p1-3=0,000.
Полиморфизм гена AR у всех пациентов соответствовал диапазону от 18 до 30 CAG-повторов. В группе пациентов с низкой сексуальной активностью число повторов CAG гена AR в среднем оказалось выше (диапазон 20-30; среднее значение 24,0±0,89 повтора) в сравнении с полиморфизмом гена в нормосексуальной (диапазон 18-27; среднее значение 22,2±0,76 повтора) и высокосексуальной (диапазон 18-24; среднее значение 20,4±0,43 повтора) группах. Достоверность различий в трех группах составила: p1-2=0,126, p2-3=0,085, p1-3=0,002.
CONCLUSIONS: При оценке уровня сексуальности пациентов на протяжении всей их сексуальной жизни, выявлено что снижение уровня общего тестостерона крови наиболее часто имеет место у пациентов с ДГПЖ, имевших в прошлом повышенную сексуальную функцию, в то время как у пациентов с нормо- и гипосексуальностью значения гормона чаще соответствуют нормальным значениям. Полиморфизм гена AR характеризуется большим числом CAG-повторов в группе больных с низкой сексуальностью, но ниже у гиперсексуальных мужчин. Полиморфизм гена AR может играть важную роль в генетической предрасположенности к развитию обоих состояний.
 
 
 
РЕЗЕКЦИЯ СТРИКТУР УРЕТРЫ: РИСК РЕЦИДИВА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МОРФОЛОГИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО КРАЯ СПОНГИОЗНОГО ТЕЛА

Митусов В.В., Дементьева И.Ю., Пакус С.М.

INTRODUCTION AND OBJECTIVES: Причиной рецидива стриктур уретры после резекции может быть недостаточный радикализм операции. Морфологическая картина хирургического края спонгиозной уретры после резекции стриктуры при концевом анастомозе не изучена.

MATERIAL AND METODS: Исследование основывается на 31 случае первичного хирургического лечения стриктур и облитераций бульбозного и перепончатого отделов уретры (2005-2008гг). Возраст пациентов: от 18 до 66 лет. Причиной образования стриктур явились: перелом костей таза (74,4%), тупая травма промежности (19,2%), ятрогенные повреждения (6,4%). Протяженность стриктур составляла 1-2,5см. Гистологически изучали циркулярный срез дистального конца спонгиозной уретры после резекции стриктуры толщиной 1,5-2мм в зоне выполняемого анастомоза, где уретра визуально не изменена и свободно пропускала буж не менее № 20 Ch.
Гистологический анализ «условно» здорового хирургического края дистальной уретры, проводили по 7 морфологическим параметрам. Для слизистой оболочки это были: наличие либо отсутствие метаплазии эпителия, характер железистого эпителия в парауретральных железах, количество парауретральных желез в одном микропрепарате. Для спонгиозного тела: количество синусов в ??, их состояние, процентное соотношение синусов и стромы, степень склерозирования стенок сосудов и выраженность воспалительного про-цесса. Каждый из выбранных параметров в свою очередь был разделен на группы выраженных и умеренных изменений по отношению к нормогистологической картине спонгиозной уретры.
Клиническую трактовку риска вероятности развития рецидива стриктуры проводили по формуле: групповая принадлежность 4 и более морфологических параметров из 7, определяют вариант случая - высокая или низкая степень риска рецидива заболевания.

RESULTS:
Все больные выписаны с нормальным мочеиспусканием. По результатам гистологического исследования хирургического края резецированной уретры, 22 пациента вошли в группу низкого риска развития рецидива болезни, а 9 случаев – в группу высокого риска.
Изучение отдаленных результатов лечения показало, что в течение первого года после резекции уретры в группе низкой степени риска рецидива бужирование проводили в 5% случаев, оптическую уретротомию выполнили у 1 пациента (5%), а в группе высокого риска – бужирование было необходимо в 22% случаев, а выполнение оптической уретро-томии – у 11% больных. В 11% случаев данной группы была выполнена повторная открытая резекция уретры.

CONCLUSIONS: Хирургический край спонгиозной уретры после иссечения стриктуры, который визуально и инструментально представляется нормальным, гистологически не является здоровой уретральной тканью. Гистологическая верификация хирургического края резецированной спонгиозной уретры по группам высокого или низкого риска реци-дива заболевания, определяет прогноз результата лечения больных в отдаленные сроки после операции.
С другой стороны, часть больных нуждается в интраоперационной оценке хирургического края для уточнения границ резекции уретры.
 
 
 

Взаимосвязь симптомов нижних мочевых путей и синдрома хронической тазовой боли с гемодинамическими нарушениями таза у мужчин.
 

М.И. Коган, И.И. Белоусов, А.В. Шангичев, А. Афоко

 

Introduction: При изучении невоспалительного синдрома хронической тазовой боли в контексте хронического абактериального простатита многие исследователи отрицают инфекционную причину развития этого состояния. Нами ране уже изучены гемодинамические параметры простаты при хроническом абактериальном простатите. Мы изучаем органную ишемию простаты как причинный фактор хронической тазовой боли. Вместе с тем взаимосвязь симптомов нижних мочевых путей (LUTS) и тазовой боли с системными нарушениями тазовой гемодинамики не ясна.

Materials & methods: Исследованы 53 (100%) мужчины с системной сосудистой патологией таза. Из них: I группа (47%) - пациенты с хронической артериальной недостаточностью (системный атеросклероз). II группа (63%) - больные с нарушениями венозного оттока (варикозная болезнь + посттромбофлебитический синдром) от нижней половины туловища. LUTS оценены при помощи анкеты I-PSS, интенсивность боли изучена по визуальной аналоговой шкале (VAS). Возрастная характеристика исследуемых: 40,6 ± 6,9 лет (от 24 до 50). Анамнез сосудистой патологии – 12,4 ± 1,25 лет (4 – 18). У всех пациентов оценен артериальный кровоток по капсулярным сосудам простаты посредством выполнения цветного дуплексного картирования простаты. Результаты оценены в сравнении с результатами исследования 10 здоровых добровольцев.

Results: В I группе LUTS имели 84,0% пациентов, болевой синдром отмечен в 92,0% случаев против 71,4% и 39,3% во II группе соответственно. В I группе выраженность LUTS была преимущественно умеренной и тяжелой, в то время как во II группе симптоматика была мягкой (таблица 1).

Таблица 1. Структура LUTS

 

I – PSS, S

M ± m (min – max)

I – PSS, I Phase

M ± m (min – max)

I – PSS, II Phase

M ± m (min – max)

I – PSS, L

M ± m (min – max)

I группа

(n-25)

 13,12 ± 9,49 (0 – 34) 5,28 ± 3,71 (0 – 12) 7,84 ± 6,82 (0 – 22) 2,60 ± 1,73 (0 - 6)

II группа

(n-28)

 6,00 ± 6,71 (0 – 19) 3,29 ± 3,94 (0 – 12) 2,64 ± 3,22 (0 – 12)

1, 61 ± 1,83 (0 - 4)
 

 

96,0% пациентов I группы имели умеренный и средне-выраженный болевой синдром в тазовом регионе, в то время как только 7,14% пациентов II группы имели среднюю интенсивность боли, а 60,7% пациентов не жаловались на боль вообще.

По данным допплер исследований простаты отмечено статистически достоверное значительное снижение интраорганного артериального кровотока в простате в I группе (6,17 ± 1,13 мл/с (min 2,02 мл/с – max 13,42 мл/с), в то время как во II группе данные незначительно отличались от контроля (17.43 ± 2,41 мл/с (min 14,12 мл/с – max 25,71 мл/с) против 20,07 ± 6,43 мл/с (min 16,38 мл/с – max 27,35 мл/с).

Conclusion: Артериальная окклюзия и венозный стаз крови в тазу сопровождаются как LUTS, так и болью в тазовом регионе.

Частота и интенсивность боли, и миктурические симптомы более всего выражены при нарушениях артериальной гемодинамики. При венозном стазе отмечены пре- и миктурические симптомы умеренной и слабой степени выраженности и слабый болевой синдром. Наличие в группе с системным атеросклерозом корреляции между симптомами и сниженным артериальным кровотоком в простате подтверждает полученные нами ранее данные об ишемическом генезе боли в тазовом регионе. Эти находки подтверждают немаловажную роль нарушений тазовой гемодинамики в развитии СХТБ и формировании LUTS.

 

 

Варикоцеле, когда необходимо оперативное вмешательство?
 

М.И. Коган, А. Афоко

Introduction: Доказательная медицина играет важную роль в урологической практике. Выбор хирургии, как метода лечения при варикоцеле у подростков, вызывает определённые затруднения, как для уролога, так и для больных и их родственников. Связь варикоцеле с вероятным бесплодием в будущем, а также риск рецидива вызывает дополнительное беспокойство. Цель настоящей работы заключается в изучении влияния оперативного вмешательства и выжидательного наблюдения на размеры яичек и качество спермы у подростков, страдающих варикоцеле.

Materials & methods: Нами обследовано 104 подростка с варикоцеле в возрасте от 13 до 17 лет (сред. возраст 15.07 + 1.0). Клиническая группа была рандомизирована для микрохирургии (гр. I, n=51, 49%) и выжидательного наблюдения (гр. II, n=53, 51%). Контрольная группа составила 46 условно здоровых мальчиков в возрасте от 13 до 17 лет. Пациентам всех групп проведено физикальное исследование, а также ультразвуковое исследование органов мошонки с измерением объема левого (VL) и правого (VR) яичек. На основании данных объема был вычислен индекс атрофии (AI) по формуле:

AI = 1-VL/VR x 100

Анализ спермы был произведен у 25 (24%) пациентов (n=13 в гр. I, n=12 в гр. II), а так же у 10 (22%) волонтеров. Пациенты всех групп наблюдались в течение 18 месяцев.

Results: В начале исследования среднее значение AI в гр. I составило 9.8 ±1.8, а спустя 18 мес. после микрохирургической варикоцелэктомии уменьшилось до 2.4 ±1.1 (р<0.01), средняя концентрация сперматозоидов увеличилась с 17.6 ±3.1 млн./мл до 25.4 ±2,9 млн./мл. Пропорция сперматозоидов с быстрым поступательным движением увеличилась с 41.7% ±3.5 в начале исследования до 58.0% ±2.1 (р < 0.01) к 18 месяцам после микрохургической варикоцелэктомии. В гр. II среднее значение AI увеличилось с 4.1 ±1.6 до 8.0 ±2.3., а у 16% этих пациентов AI был >20 – тяжелая атрофия. Средняя концентрация сперматозоидов снизилась с 22.3 ±4.3 млн./мл до 16.8 ±3.8 млн./мл. (р<0.01) в течение 18 месяцев наблюдения. Аналогично, пропорция сперматозоидов с быстрым поступательным движением снизилась с 47.5% ±5.3 до 38.0% ±6.1 (р<0.01) за период наблюдения. В обеих группах AI >9 всегда ассоциировался с патоспермией. Среди волонтеров исходный AI был 0.93 и снизился до 0.77 ±0.19 (р>0.05) к 18 месяцам. Аналогично, концентрация сперматозоидов изменилась с 29.2 ±3.5 млн./мл до 30.28 ±3.2 млн./мл, а пропорция сперматозоидов с быстрым поступательным движением с 55.9% ±6.9 до 56.3% ± 5.1.

Conclusion: У подростков AI коррелирует с параметрами качества спермы и может заменить анализ спермы.

При варикоцеле у подростков, оперативное вмешательство останавливает дальнейшую потерю объема яичек. У 30% больных при выжидательном наблюдении не наступает увеличения объёма яичек, что приводит к увеличению AI и соответственно ухудшению качества спермы.

Пациентам с AI >9 необходимо выполнение анализа спермы. Увеличение AI в результате наблюдения должно быть показанием к хирургическому лечению варикоцеле.

 

 

рак простаты, гидронефроз, рак почки