Главная › Информация о болезнях

Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь (МКБ) — это заболевание обмена веществ, вызванное экзогенными и/или эндогенными факторами, включая наследственный характер, при котором формируется патологический биоминерал в почках и мочевом пузыре, то есть в органах мочевой системы, имеющих резервуарное строение. В мочеточниках и уретре обнаруживаются, как правило, мигрирующие конкременты.

В большинстве случаев камни локализуются в одной из почек, но в 9 – 17% МКБ носит двусторонний характер. В 25 – 32% случаев возникает рецидив, при этом болезнь имеет тенденцию к более сложному клиническому течению.
Наиболее тяжелой формой МКБ считается коралловидный нефролитиаз. Частота его занимает от 6 до 25% всех больных МКБ.
Причины развития МКБ на сегодняшний день четко не определены.

ФАКТОРЫ РИСКА

Экзогенные факторы:

  1. Климат, физикохимические свойства воды, почвы и пищи.
  2. Условия труда (вредные производства, горячие цеха, тяжелый физический труд и др.) и особенности быта (однообразный и малоподвижный образ жизни и отдыха).
  3. Потребление с пищей большого количества камнеобразующих веществ (воздействие на рН мочи, её концентрацию и диурез).
  4. Гиповитаминоз групп А и В.

Эндогенные факторы:

  1. Урологические:
    1. Местные врожденные и приобретенные изменения мочевых путей.
    2. Единственная функционирующая почка.
    3. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
    4. Аномалии мочевых путей.
    5. Инфекция мочевой системы.
  2. Общие:
    1. Гиперпаратиреоз, подагра.
    2. Длительная или полная иммобилизация при переломах костей скелета.
    3. Заболевания ЖКТ, печени и желчных путей.
    4. Резекции кишечника с анастомозами.
    5. Болезнь Крона, Педжета, Бека.
    6. Повышенное назначение витаминов А, С, сульфаниламидов.
    7. Саркоидоз, лейкемия, метастатическое поражение костей скелета.

СИМПТОМАТИКА

Симптомокомплекс может существенно варьировать и обусловлен:

  1. Нарушением оттока мочи. Ведущий симптом: боль в поясничной области или по фланку живота. Боль может иррадиировать в надлонную область, живот, наружные половые органы, медиальную поверхность бедра. Положение тела не влияет на боль. Боли могут сопровождаться тошнотой и рвотой.
  2. Раздражением нервных рецепторов и активацией соответствующих нервных центров. При этом отмечается тошнота, рвота, повышение артериального давления, вплоть до гипертонического криза, частые мочеотделения малыми порциями мочи или позывы к мочеиспусканию различной интенсивности.
  3. Механической травмой эпителия мочевых путей. Признак - появление примеси крови в моче. Гематурия может протекать с болью или быть безболезненной, иметь разную степень выраженности, вплоть до микроскопической. Гематурия наблюдается в 80-90% случаев. Характерный признак болезни — отхождение камня, после чего в большинстве случаев состояние нормализуется. Возможно скрытое прохождение “бессимптомных” камней малых размеров. Инфекция — частое осложнение МКБ. У 60% больных МКБ в моче при микроскопическом исследовании могут быть выявлены лейкоциты.

ОСЛОЖНЕНИЯ

К осложнениям мочекаиенной болезни относятся:

  1. Гидронефроз
  2. Сморщивающий процесс в паренхиме
  3. Хроническая инфекция с исходом в нефросклероз
  4. Острая или хроническая почечная недостаточность
  5. Острый обструктивный пиелоненфрит
  6. Гнойный паранефрит
  7. Уросепсис

ДИАГНОСТИКА

Диагностические процедуры делятся на:

  1. Обязательные методы - методы исследования, используемые при обследовании каждого пациента с подозрением на МКБ.
  2. Рекомендуемые методы - методы исследования, используемые при обследовании большинства пациентов с установленным диагнозом МКБ.
  3. Факультативные методы - методы исследования, используемые у части пациентов в сложной дифференциальной диагностики с другими заболеваниями верхних и нижних мочевых путей или в случаях, когда следует решить вопрос о предпочтительности того или иного метода лечения МКБ.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ.

  1. Оценка жалоб, анамнеза, проведение врачебного осмотра пациента.
  2. Лабораторная диагностика: общий анализ мочи, оценка почечных функций (исследование креатинина).
  3. Лучевая диагностика:
    1. УЗИ почек, мочеточников, мочевого пузыря (простаты у мужчин).
    2. Обзорная урография.

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ МЕТОДЫ

  1. Экскреторная урография.
  2. Биохимическое исследование крови на содержание кальция, магния, фосфора, мочевой кислоты.
  3. Исследование суточной мочи на содержание кальция, магния, оксалатов, мочевой кислоты, цитратов, цистина.

ФАКУЛЬТАТИВНЫЕ МЕТОДЫ

  1. Ретроградная уретеропиелография.
  2. Нефросцинтиграфия. Выполнение метода при острой калькулезной окклюзии верхних мочевых путей нецелесообразно. Радиоизотопная ренография не применяется при МКБ.
  3. Компьютерная томография.

ЛЕЧЕНИЕ

Когда установлен диагноз камня почки или мочеточника и отсутствуют другие заболевания почек и мочеточников, тактика уролога следующая:

Почечная колика

  • Лечение на дому (амбулаторное) применимо в случаях, когда:
    1. Диагноз камня документирован и размер его не более 6 мм
    2. Обструкция выше камня отсутствует или минимальная
    3. Отсутствует мочевая инфекция
    4. Больной чувствует себя хорошо и может пить достаточное количество жидкости
    5. Боль прекратилась после однократного введения наркотика и повторное введение наркотиков не требуется на постоянной основе

     

  • Госпитализация пациента с острой почечной коликой показана, когда:
    1. Тяжелая боль купируется только наркотиками
    2. Повторяются тошноты и рвоты
    3. Повышается температура, что может быть связано с инфекцией и обструкцией
    4. Имеется средней степени или тяжелая обструкция верхних мочевых путей

Камни мочеточников диаметром 4 мм и менее отходят спонтанно в 90 % случаев, поэтому пациенту проводится литокинетическая терапия. Камни диаметром 4—6 мм самостоятельно отходят в 50— 60 % случаев, поэтому литокинетическая терапия проводится под постоянным наблюдением, но в любой момент может потребоваться переход к активному хирургическому лечению. Камни более 6 мм имеют шанс спонтанного отхождения не более 10 %, в связи с чем наиболее целесообразен активный хирургический подход.

Переход к активному хирургическому лечению показан, когда:

  1. Литокинетическая терапия неэффективна (отсутствие существенной миграции камня), а больной не расположен к ее продолжению
  2. Прогрессирует обструкция мочевых путей
  3. Появляется опасность развития пиелонефрита

Прогрессия обструкции и опасность развития пиелонефрита являются показаниями к дренированию почки путем установки:

  1. Мочеточникового стента
  2. Чрескожной пункционной нефростомы

При невозможности использования МС или ЧПНС показана установка мочеточникового катетера.

ЛИКВИДАЦИЯ КАМНЯ

Камни почек и мочеточников могут быть ликвидированы и удалены из человеческого организма тремя хирургическими способами, к которым относятся:

  1. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ).
  2. Чрескожная или трансуретральная эндохирургическая литотрипсия при осуществлении рентген-контроля в ходе операции.
  3. «Открытая» операция.

Дистанционная литотрипсия

Показания:

  1. Камень почки (чашки, лоханки) размером 5—20 мм.
  2. Камень мочеточника размером 6 мм и более.
  3. Коралловидный камень почки несложной конфигурации.

ДЛТ проводится в виде сеансов от 1 до 3. Проведение ДЛТ более 3 сеансов допускается в виде исключения в особо редких случаях.

Эндохирургическое удаление камней

производится двумя методиками:

  1. Чрескожная эндоскопическая нефролитотрипсия (лапаксия);
  2. Чресуретральная (ретроградная) уретероскопичсская литотрипсия (экстракция).

Первая методика используется для удаления камней лоханки, чашек и реже проксимального отдела мочеточника. Вторая методика, в основном, используется для удаления камней из дистальной и средней трети мочеточника, хотя возможно удаление камней и из верхней трети и даже лоханки.

Выбор чрескожной эндохирургии перед ДЛТ следует сделать в следующих ситуациях:

  1. Обструкции шейки чашек, лоханочно-мочеточникового сегмента, мочеточника ниже камня, когда ДЛТ противопоказано.
  2. Большие (2—2,5 см) камни лоханок, коралловидные сложной конфигурации камни (возможно сочетание с ДЛТ), камни нижних чашек, камни дивертикулов чашек.
  3. Особенности конституции пациента (слишком крупные или слишком маленькие пациенты, сколиозы и т.д.).
  4. Безуспешность ДЛТ
  5. Цистиновые, иногда уратные камни.
  6. Безуспешность ретроградной уретероскопии при камнях мочеточника.
  7. Ношение постоянной нефростомы.
  8. Требование пациента в пользу выбора эндохирургии перед ДЛТ.

Показания к ретроградной уретеролитотрипсии:

  1. Камни дистальной трети мочеточника (предпочтение перед ДЛТ).
  2. Камни средней и проксимальной трети (ДЛТ предпочтительнее).
  3. Мелкие камни лоханки (0,5—1,0 см) в том числе, мигрировавшие в нее из мочеточника при уретероскопии.
  4. «Каменные дорожки» после ДЛТ.
  5. Обстуркции стриктуры мочеточника ниже камня.
  6. Безуспешность ДЛТ камня мочеточника.
  7. Требование больного в пользу выбора уретероскопии перед ДЛТ.

«ОТКРЫТАЯ» ХИРУРГИЯ

В настоящее время органосохраняющие операции являются наиболее инвазивными методами лечения камней почек и мочеточников. Они характеризуются длительным послеоперационным периодом и болевым синдромом, серьезными осложнениями.

Показания:

  1. Коралловидные камни сложной конфигурации;
  2. Наличие противопоказаний к ДЛТ;
  3. Необходимость выполнения сочетанных операций на почке (резекции почки, пластики ЛМС, нефропексии и т.д.);
  4. Отсутствие анатомических условий к выполнению эндохирургических методов;
  5. Требование больного в пользу выбора «открытой» операции;
  6. Неэффективность ДЛТ и эндохирургии.

Нефрэктомия при камнях почек и мочеточников выполняется лишь при:

  1. Острой гнойной деструкции почки и сепсисе по жизненным показаниям;
  2. Пионефрозе;
  3. Атрофии почки с утратой ее функции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вполне оправданным является обсуждение с пациентом преимуществ и риска, имеющихся в наличии способов лечения, что предполагает возможность активного участия пациента в выборе метода. Должны быть установлены и объяснены пациенту преимущества и стоимость каждого метода лечения в настоящий момент.
Применительно к каждому методу лечения должен рассматриваться риск и болезненность, летальность, связанные с терапией.
Медикаментозное лечение МКБ должно иметь минимальный риск возникновения осложнений.
Осторожная выжидательная тактика при лечении МКБ нецелесообразна. При отсутствии эффекта от фармакотерапии или ДЛТ необходимо ставить показания для эндоскопической хирургии, в крайнем случае, к открытым хирургическим методам лечения.
При рецидивном нефролитиазе показано проведение профилактических и лечебных мероприятий, направленных на предупреждение рецидива камнеобразования.
Важным аспектом проблемы МКБ является лечение инфекции мочевых путей.

Кафедра урологии ФПК Ростовского Государственного Медицинского Университета располагает всеми средствами диагностики и возможностями лечения мочекаменной болезни с любым расположением конкрементов.
Эндоскопический подход к лечению мочекаменной болезни внедрен сотрудниками кафедры с 1991 года и выполняется на постоянной основе по настоящее время.

Опыт хирургии:
Более 7 000 уретероскопий со стентированием мочеточника или без такового.
Более 2 500 нефролитотрипсий.
Более 2 500 чрескожных нефростомий.
Более 100 чрескожных диагностических биопсий почек.

Переход на эндо- и рентгенхирургические оперативные методы позволил практически отказаться от традиционной открытой хирургии, что позволило минимизировать послеоперационные осложнения и улучшить как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения с минимизацией осложнений для пациентов.

Автор страницы:
Доцент. Кандидат медицинских наук, Действительный член Европейской Ассоциации Урологов, международного Эндоурологического Общества
Белоусов Игорь Иванович

Тел/факс. (863)-291-89-08, (918)-521-03-33, e-mail: belrost_dept@mail.ru

Модератор страницы Киреев Александр Юрьевич